Aunque la muerte materna aumentó en pandemia, no parece ser causa directa de COVID-19

Por: Evelyn C. Ayala / #CovidconCiencia

Justo antes de la pandemia, en septiembre de 2019, la Organización Mundial de la Salud registró un promedio de 830 muertes diarias de mujeres, causadas por complicaciones durante el embarazo y el parto o después de ellos. En México, tan solo en la primera semana de diciembre de ese mismo año, se reportaron 586 muertes.

Pero a partir de la pandemia, esa proporción aumentó. Según los datos presentados durante un seminario por la investigadora Hilda Argüello, del Observatorio de Mortalidad Materna en México, en octubre de 2020 hubo 177 muertes maternas más que en 2019. En la última semana epidemiológica de 2021, reportada por la Secretaría de Salud se reportó un aumento de 18.7%, respecto al mismo mes del 2020. 

Otros países han registrado aumentos similares. Por ejemplo, en 2020 Perú registró un aumento del 42% en las defunciones maternas, comparado con el periodo anterior. 

Este incremento ha sido justificación para que varios medios como El Economista publiquen notas asegurando que el SARS-CoV-2 es el culpable. Sin embargo, esta información no abunda en las múltiples causas que provocan estos fallecimientos y lo complejo que resulta establecer relaciones de causalidad, es decir, establecer los vínculos que permiten asegurar que un problema es causado por una variable. 

Lo que advierten varios estudios es que falta más investigación dedicada a este grupo de riesgo de la pandemia, que no solamente involucre los aumentos de casos, sino explicaciones desde la epidemiología y la inmunología, hasta el acceso a los servicios de salud y las condiciones socioeconómicas de cada población.

¿Por qué ocurre la muerte materna?

Primero, es pertinente explicar que la muerte materna no es producto de un accidente sino de problemáticas relacionadas con el embarazo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como “la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días después de la terminación del embarazo, independientemente de la duración y lugar del mismo, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales”.

Hasta septiembre de 2019, el organismo internacional contabilizó que al menos el 75% de las muertes maternas fueron causadas por hemorragias graves e infecciones (esencialmente tras el parto), hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia), complicaciones en el parto y abortos peligrosos; todas ellas son causas prevenibles. 

De acuerdo con un manual publicado por la Secretaría de Salud del gobierno mexicano, las muertes maternas se pueden clasificar en defunciones obstétricas directas o indirectas; las primeras surgen debido a complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio debido a un tratamiento inadecuado. Las indirectas se deben a una enfermedad que surgió antes del embarazo o que evolucionó durante ese periodo pero que se agravó por efecto de los cambios fisiológicos de la etapa gestacional.

En 2020 (al corte del 1 de junio de 2021), se registraron 965 defunciones maternas, de las cuales 478, o sea el 49.5%, representan las causas obstétricas directas como enfermedades hipertensivas, hemorragia obstétrica, y complicaciones del embarazo, parto o puerperio. El resto corresponden a causas indirectas, encabezadas por la COVID-19 con virus identificado con 208 muertes que corresponden al 21.5%.

Para seguirle el paso a la muerte materna, la vigilancia epidemiológica internacional cuenta con un cálculo denominado Razón de Muerte Materna (RMM) que determina el riesgo obstétrico asociado con cada embarazo y se obtiene de multiplicar el número de defunciones por complicaciones del embarazo, parto o puerperio, durante un año, por el número total de nacidos vivos en ese año.

Para la semana epidemiológica número 52 del año 2021, México tuvo una RMM de 53.1, que representa un incremento del 18.7% respecto a la misma fecha del año anterior. Según los registros oficiales, las principales causas fueron: la COVID-19 con 442 muertes (42.7%) en personas con SARS-CoV-2 confirmado, el 2.2% para COVID (virus no identificado) y el 11.6% causado por edema (acumulación de líquidos en los tejidos), proteinuria (presencia de proteínas en la orina) y trastornos hipertensivos que complican el embarazo, el parto y el puerperio (periodo que va desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación).

¿Cómo se reportó la muerte materna durante COVID-19?

Ese mismo manual gubernamental reconoce que la información de muertes maternas puede verse afectada por el mal llenado de los certificados de defunción porque no todo el personal está capacitado para llevar a cabo esa tarea. Se reporta que menos del 3% de los certificados son llenados por personal no médico.

“En ocasiones se omiten las causas obstétricas que iniciaron la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte y en su lugar se anotan sólo las complicaciones terminales, con lo cual la muerte no se codifica y clasifica como materna”, se lee en el documento.

Otro documento publicado por el Gobierno de México centrado en la pandemia dice que “para las defunciones debidas a COVID-19, el médico certificante debe aplicar su juicio clínico al completar el Certificado Médico de Defunción, no se necesita una orientación especial”. Sin embargo, recurre a la Norma Oficial Mexicana para indicar que “todo profesional de la salud o persona facultada por la autoridad sanitaria correspondiente que expida un Certificado de Defunción o un Certificado de Muerte Fetal debe estar capacitado para su correcto llenado y es considerada responsable de la información contenida en los mismos para los efectos de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables».

Así que, en gran parte, los números dependen de la evaluación de cada miembro del personal médico que llenó los certificados de defunción. Otro problema es que la COVID-19 es una enfermedad multisistémica, o sea que puede dañar varios órganos al mismo tiempo y por lo tanto puede desencadenar afecciones en todo el cuerpo humano y expresar evidencia clínica distinta a otra persona.

En un certificado de defunción, el personal médico debe completar dos campos correspondientes a las causas de la defunción. En la primera parte hay un solo rubro para declarar la “enfermedad, lesión o estado patológico que produjo la muerte directamente; y tres rubros para los antecedentes, estados morbosos, si existiera alguno que produjeron la causa consignada arriba, mencionándose en último lugar la causa básica”.

El segundo campo está destinado para “otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo”. 

Un ejemplo en este documento, ubica la neumonía viral por COVID-19 como una causa antecedente y la insuficiencia respiratoria aguda como la principal causa de muerte. Seguido de ese rubro se observa el inciso 21 donde el personal médico podrá reconocer si la muerte ocurrió en una persona de entre 10 y 54 años, si se encontraba en un estado de embarazo, parto, puerperio, etc.

COVID-19 puede ser una causa relacionada con la muerte materna

Dicho con total claridad: existen estudios que muestran una posible relación entre la COVID-19 y el aumento de casos de muerte materna en México y el mundo, pero dejan claro que existe más de una causa.

Un artículo en la Gaceta Médica de México, en el último bimestre de 2021, considera este problema como una sindemia, es decir, que la COVID-19 converge con otros problemas de salud que conllevan a un riesgo elevado de mortalidad. Esto sucede porque la COVID-19 produce una respuesta inflamatoria en el cuerpo, además de la que generan otras comorbilidades como la obesidad.

Otra de las comorbilidades más frecuentes en pacientes con COVID-19 es la diabetes y, según un estudio venezolano, esta enfermedad se asocia con un estado inflamatorio crónico que puede favorecer la aparición del síndrome de distrés respiratorio agudo. 

De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), en México la primera causa de muerte en las mujeres es la diabetes, y según el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI), “en México, en 2020, la diabetes mellitus pasó a ser la tercera causa de defunciones superada por la COVID-19 y las enfermedades del corazón”.

Los anteriores son ejemplos de riesgos de salud previos que existen en la población en general y que incluyen a la población gestante.

Además, al considerar que la COVID-19 comúnmente ataca al sistema respiratorio, el riesgo es mayor durante el embarazo porque el tracto respiratorio superior tiende a inflamarse “por un alto nivel de estrógeno y progesterona (hormonas sexuales femeninas), y la expansión pulmonar restringida hace que la mujer embarazada sea susceptible a los patógenos respiratorios”, según este estudio. 

De acuerdo con un documento del Instituto Nacional de Perinatología en México, “históricamente la mujer embarazada puede tener una afección más severa frente a brotes de infecciones respiratorias comparada con las no embarazadas”. 

El estudio de la Gaceta de México -antes mencionado- sugiere que si una mujer embarazada se infecta, tendría más riesgo de complicaciones durante el primer y tercer semestre de la gestación debido al estado proinflamatorio natural y a la tormenta de citocinas inducidas por la COVID-19. Se trata de una respuesta inmunitaria inflamatoria que es dañina para diversos órganos.

Sumado a las comorbilidades que sufre la población mexicana, la respuesta multiorgánica que produce la COVID-19, y la falta de atención médica oportuna durante la pandemia (causadas por la reconversión y saturación hospitalaria y el miedo al contagio), el registro de muertes maternas durante una emergencia sanitaria que requiere mecanismos estadísticos propios, supone un reto importante para la salud pública.

Como puede verse, establecer las causas de muerte materna es un asunto complejo, que implica diversas variables, a las cuales durante los últimos dos años se sumó la pandemia, lo que aumentó el nivel de complejidad.

También podría estar relacionada con parto prematuro

Este fenómeno es definido por la OMS como “un bebé nacido vivo antes de que se hayan cumplido 37 semanas de gestación”. También los clasifica así: prematuros extremos (menos de 28 semanas), muy prematuros (28 s 32 semanas), y prematuros moderados a tardíos (32 a 37 semanas).

Se comprende que durante el embarazo las personas gestantes experimentan un proceso de adaptación del sistema inmunitario: al inicio, el cuerpo humano lucha contra la presencia de un objeto extraño, o sea el cigoto. Se trata de una lucha en la que compite el rechazo por la presencia de los antígenos heredados en el espermatozoide (considerados como extraños), y la aceptación mediante la tolerancia inmunológica.

Otro artículo lo explica así: “mientras que el sistema inmune materno conserva la capacidad de responder a los antígenos foráneos, los mecanismos de tolerancia están sobre-regulados para proteger al feto de los ataques inmunológico-materno”.

Por extraño que parezca, el cuerpo humano sufre una adaptación del sistema inmunológico de la persona gestante para evitar que rechace el feto y –actualmente- durante ese proceso puede ocurrir un contagio y enfermedad por COVID-19 que ponga en riesgo la salud de la persona gestante y el feto.

Aunque se conocen los mecanismos que actúan a favor de la implantación del feto y que evitan el rechazo mediante la tolerancia inmunológica, se desconoce con exactitud la causa del nacimiento prematuro.

La OMS explica que el parto prematuro es un problema multifactorial pero las causas más comunes son: embarazos múltiples, las infecciones y las enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión. 

El hecho de que tenga múltiples causas impide atribuir como única razón del parto prematuro a la COVID-19 en los casos que por correlación parezcan directamente causales. Sin embargo, existen indicios de que la infección por SARS-CoV-2 podría inducir varias complicaciones de salud que conlleven al parto prematuro y vulneren la salud de la persona gestante y el feto:

Un estudio de 2021 encontró que mujeres con diagnóstico de COVID-19 tuvieron tasas más altas de hipertensión, preeclampsia y eclampsia, entre otros tipos de infecciones y, por ende, tuvieron mayor riesgo de ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos. 

Aunque el artículo reconoce que falta investigación en este campo, su análisis permitió identificar que las mujeres embarazadas con COVID-19 tenían 22 veces más probabilidades de morir.

Otro estudio del mismo año, identificó en su muestra una mayor probabilidad de parto prematuro para las mujeres con COVID-19.

La vacunación, la protección más eficiente

Independientemente del curso que siga la investigación sobre COVID-19 y la muerte materna y el parto prematuro, es posible afirmar que la vacunación puede proteger a las mujeres embarazadas de desarrollar enfermedad grave y, con ello, reducir las posibilidades de experimentar algún problema durante su embarazo.

Para sentirse más seguras, las personas gestantes pueden considerar un estudio de 2021 en el cual se identificó una buena tolerancia a las vacunas Pfizer BioNTech y Moderna en personas embarazadas y lactantes.

Gracias a las vacunas todas las personas, y especialmente las gestantes, pueden evitar complicaciones durante ese proceso, el parto y puerperio.