Antiinflamatorios contra COVID-19, ni cura milagrosa ni opción completamente probada
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Los estudios sobre corticosteroides como dexametasona, metilpredinosolona, tocilizumab y sarilumab ofrecen resultados alentadores pero nada definitivo aún.
Por: Luis R. Castrillón/Red MPC-#COVIDConCiencia
Con todo y la ola de información publicada la primera semana de 2021 sobre la efectividad de medicamentos como tocilizumab y sarilumab en pacientes con síntomas graves de COVID-19, es necesario saber que ambas fórmulas de antiinflamatorios todavía están a prueba.
De hecho, la publicación sobre los ensayos clínicos (1) con esos medicamentos deja bien claro que se trata de resultados preliminares, al igual que muchas de las investigaciones que la comunidad científica sigue realizando para combatir los efectos del virus SARS-CoV-2 en las personas.
El texto que lo señala es incluso bastante claro: son nuevas investigaciones médicas que falta evaluar y “por lo tanto no deben utilizarse para guiar la práctica clínica”.
Lo que hasta ahora sabemos, a través de los medios periodísticos es que se trata de dos fármacos corticosteroides (uno de ellos utilizado para tratamientos de artritis reumatoide) que redujeron la tasa de mortalidad en pacientes con síntomas severos de COVID-19. (2)
El dato es positivo, pero debe tomarse con reserva por parte de la comunidad médica y el público en general.
Un ejemplo de lo contrario es lo que sucedió con la hidroxicloroquina cuyas pruebas -sin la revisión estricta requerida- se difundieron tanto que incluso provocaron desabasto del medicamento en 2020.
Finalmente, después de más estudios se concluyó que es inefectiva tanto para tratamiento de pacientes graves, como para detener la infección en personas expuestas al virus (3 y 4)
Antiinflamatorios y COVID-19, antecedentes
En septiembre de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una guía de datos y recomendaciones sobre los resultados de los primeros estudios realizados con antiiflamatorios corticosteroides en pacientes con síntomas de COVID-19, tanto graves y severos, como leves (5).
En el documento, que se basa específicamente en el uso de dexametasona y metilprednisolona (y no en tocilizumab o sarilumab) la OMS fue explícita:
1.- Se recomienda el uso de corticosteroides para el tratamiento de pacientes con síntomas graves y severos, basado en evidencia de certeza moderada
2.- Se sugiere no usar corticosteroides en pacientes con síntomas menores, basado en evidencia de certeza baja.
Para ello, la organización internacional se basó el metaanálisis de ocho ensayos aleatorios, con siete mil 184 participantes, del uso de ese tipo de fármacos para tratar la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2, así como en otros dos metaanálisis previamente publicados sobre estos medicamentos en diversos grupos de pacientes no relacionados con el nuevo coronavirus.
Los estudios revisados, con evidencia moderada y baja, sugerían en ese entonces que los corticosteroides podrían reducir la incidencia de mortalidad, hasta en 87 de cada mil casos de pacientes con síntomas severos, además de reducir la necesidad de recurrir a ventilación mecánica.
Empero, también advertían que el uso de esos fármacos podría incrementar el riesgo de muerte si se administra pacientes con síntomas no graves o leves de COVID-19.
Un estudio más con este tipo de fármacos fue realizado por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) que analizó los casos de 13 mil 500 pacientes, de 174 hospitales en España los cuales también fueron tratados como supresores del proceso inflamatorio.
La investigación que fue publicada por la misma SEFH (6) destaca que de cinco mil 386 pacientes que habían completado el seguimiento con los corticosteroides, la mortalidad fue del 17.8 por ciento, a los 28 días.
Si bien el estudio señala que se identificaron “factores asociados fuertes” entre el uso de los medicamentos y reducciones en la tasa de mortalidad, los resultados “deben interpretarse en el contexto de la evidencia observacional”.
Y en ese sentido deja claro que los resultados fueron útiles para “identificar potenciales tratamientos y pautas cuyos efectos reductores de la mortalidad deberían ser confirmados en ensayos clínicos diseñados específicamente para ello”.
Antiinflamatorios y COVID-19, la información actual
Los corticosteroides mencionados en las pruebas preliminares publicadas en los primeros días de 2021, tocilizumab y sarilumab son dos medicamentos utilizados regularmente para tratar padecimientos que producen inflamación de tejidos severa, como en el caso de la artritis reumatoide.
De acuerdo con el Colegio Americano de Reumatología (7), el primero, comercialmente conocido como Actemra, es un medicamento aprobado para el tratamiento de adultos con artritis reumatoide activa, de moderada a grave, adultos con arteritis de células gigantes y niños de dos o más años con artritis idiopática juvenil poliarticular o artritis juvenil sistemática.
A su vez, el sarilumab, conocido como Kevzara, es un fármaco usado para trata solo adultos con artritis reumatoid activa, de moderada a grave.
Los dos fármacos son bloqueadores de la acción natural de la proteína inflamatoria del cuerpo humano interleucina-6 (IL-6). El exceso en la producción de este compuesto puede derivar enfermedades autoinmunes o inflamatorias como los tipos de artritis mencionados.
Por eso el uso de bloqueadores de la IL-6 permite reducir el dolor y la hinchazón de las articulaciones por la artritis y síntomas derivados de la inflamación.
Debido a que la COVID-19 causa síndromes inflamatorios severos multisistémicos que ponen en riesgo la vida de los pacientes, la comunidad científica optó por analizar el efecto los fármacos que inhiben esas afecciones, como la dexametasona y la metilprednisolona señaladas en el metanálisis de 2020 de la OMS, y tocilizumab y sarilumab en la investigación publicada este año.
De hecho, el ensayo en el que se ha basado la información de los medios periodísticos antes señalados fue publicado el 7 de enero de este 2021 en el portal medRxiv como un reporte preliminar sobre el efecto de “antagonistas” o bloqueadores de la proteína receptora IL-6 en pacientes con síntomas severos y graves de COVID-19, realizado por diversas instituciones y especialistas integrados en el grupo de investigación para COVID-19 REMAP-CAP.
La investigación (8) analizó el efecto de tocilizumab y sarilumab en pacientes dentro de un periodo de 24 horas de haber comenzado a recibir terapia de soporte de órganos (respiración mecánica) en unidades de cuidado intensivo.
El grupo se dividió en dos de forma aleatoria para administrárseles los medicamentos respectivamente, y se estableció además un tercer grupo, de control, que recibió el tratamiento estándar que se utiliza hasta ahora para las personas enfermas con afecciones severas y graves.
Un total de 353 pacientes recibieron tocilizumab, 48 sarilumab, y 402 estuvieron en el grupo de control con el tratamiento estándar.
Los resultados obtenidos del ensayo mostraron que la mortalidad en estos pacientes hospitalizados (mortalidad hospitalaria) de fue 28 por ciento, para los que recibieron tocilizumab y del 22.2 por ciento para quienes recibieron sarilumab.
Si bien las cifras muestran una reducción, en el caso del grupo de control solo el 35.8 por ciento de los casos falleció con el tratamiento estándar.
Los datos también permiten señalar, según las conclusiones, que en el caso de pacientes con síntomas severos de COVID-19, con soporte vital y en cuidados intensivos, el tratamiento con ambos bloqueadores de la proteína inflamatoria IL-6 mejoró las condiciones de esas personas, incluyendo la supervivencia.
Y una primera evaluación de los datos nos dice que…
Los resultados del ensayo realizado por REMAP-CAP son una “buena noticia”, “alentadora” y con un “resultado positivo”, pero que deben revisarse acuciosamente y que no representan una “cura milagrosa”.
Las opiniones provienen de un panel de especialistas en investigación clínica de diversas instituciones académicas como el Centro de Medicina Tropical y Salud Global de la Universidad de Oxford, la Dirección de Bioestadística de Premier Research, la Universidad de Birmingham, la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, entre otras.
Los comentarios del panel, publicado por el Science Media Centre (9), están lejos de ser una evaluación definitiva del ensayo de REMAP-CAP y solamente se centran en lectura y análisis de los resultados presentados por el estudio clínico.
Entre otras observaciones se critican el método de evaluación que combina la mortalidad con el número de días sin soporte de órganos, así como el tamaño de la muestra para los pacientes tratados con sarilumab.
También se cuestiona si el tocilizumab funciona en diferentes tipos de pacientes y que tanto podría reducir la necesidad de la ventilación mecánica.
En lo positivo, se destaca que este último ensayo clínico tiene una mayor calidad que otros artículos de investigación sobre antiiflamatorios que no fueron revisados por pares y sus resultados son más sólidos porque están respaldados por varios análisis de sensibilidad.
Además, se indica que tener otras dos opciones para pacientes con síntomas severos y graves puede tener un fuerte impacto en la búsqueda de tratamientos efectivos y si reduce el tiempo de hospitalización o uso de soporte vital, puede también aligerar la presión sobre la ocupación hospitalaria.
Si los datos obtenidos, añade, se respaldan con estudios adicionales, los bloqueadores de la proteína IL-6 podrían reducir las tasas de muerte.
Sin embargo, una de las opiniones es tajante y advierte que “no se trata de una cura mágica: de 401 pacientes que recibieron los medicamentos, 109 murieron… con el tratamiento estándar, 114 de 402 (pacientes) fallecieron”. La diferencia no es tan amplia.
En tanto la información generada por el estudio de REMAP-CAP es evaluada de acuerdo con los protocolos de revisión por pares, otro proyecto similar se está llevando a cabo bajo el protocolo, que coordinan diversos centros de investigación y la OMS, con más de dos mil 800 pacientes para evaluar la efectividad del tocilizumab.
En síntesis, si bien los resultados de los diversos proyectos de investigación llevados a cabo con antiilflamatorios son “prometedores” o “alentadores”, aún se requiere más investigación y considerar además que se trata de medicamentos que tienen un alto costo en el mercado.
Links:
1.- https://www.medrxiv.org/
2.- https://www.bbc.com/mundo/
3.- https://twitter.com/WHO/
4.- https://www.nejm.org/doi/full/
5.- file:///D:/WHO-2019-nCoV-
6.- https://www.sefh.es/sefh-sala-
7- https://www.rheumatology.org/
8.- https://www.medrxiv.org/
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