Necesario impulsar la formación de especialistas en medicina del dolor

La designación de un infierno nada nos dice, desde luego,

sobre cómo sacar a la gente de ese infierno, cómo mitigar sus llamas.

Susan Sontag, Ante el dolor de los demás

Para que un médico que vive en Quintana Roo tome el Curso de Alta Especialidad en Algología y pueda brindar consulta en medicina del dolor tiene que transportarse más de 1400 km, si es que quiere realizarlo en la Ciudad de México. Si prefiriera estudiarlo en León su viaje sería de casi 1800 km; si fuera en Guadalajara tendría que viajar alrededor de 2000 km y si decidiera ir a Monterrey su trayecto sería de más de 2300 km. En ninguna de las opciones sería un viaje corto.

Las distancias son un factor importante porque sólo en estas cuatro ciudades un médico mexicano podría inscribirse a este curso en Algología y obtener un reconocimiento con un aval universitario que acredite que cuenta con las destrezas y conocimientos necesarios para atender el dolor crónico. No hay más opciones.

El médico mejor capacitado para atender un dolor crónico es el algólogo, quien primero tuvo que haber cursado la licenciatura en Medicina, posteriormente ser especialista en Anestesiología y luego hacer el Curso de Alta Especialidad en Algología en alguna de las sedes que tienen aval universitario.

Frente a este panorama es necesario contar con algólogos que sepan atender y tratar el dolor crónico, que desde mayo de 2019 es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad y no sólo un síntoma, según su Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), la cual es responsable de “identificar tendencias y estadísticas de salud en todo el mundo”.

La doctora Nayely Vianey Salazar Trujillo, coordinadora del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos del Seminario de Estudios de la Globalidad de la Facultad de Medicina de la UNAM, explica que “esta clasificación busca dar mayor importancia a la etiología del dolor para que el paciente sepa por qué la causa del dolor y le permita hacer más conciencia en cuanto a pronóstico y a la necesidad de tratamiento y de adherencia a éste”.

Así, cuando mencionamos dolor crónico nos referimos, por ejemplo, a aquél que según su temporalidad persiste más allá de tres meses y por poner algunos ejemplos puede estar relacionado con el cáncer, complicaciones de la diabetes y las enfermedades cardiacas, entre otras, por lo que su presencia en la población mexicana va en aumento, ya que estos padecimientos son los que más nos aquejan.

La International Association for the Study of Pain (IASP) ha definido al dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o parecida a la asociada con el daño tisular real o potencial.

Centralización de la enseñanza

En la actualidad, existen muy pocos lugares en donde se puede formar un algólogo. Según el Consejo Nacional de Certificación de Anestesiología (CNCA), quien es el encargado de certificar que estos médicos cuenten con los conocimientos necesarios para brindar consulta en medicina del dolor, sólo hay 17 sedes para cursar esta alta especialidad: 13 avaladas por UNAM, 2 por la Universidad de Guadalajara y 2 en Monterrey.

Asimismo, está formación está muy centralizada, ya que de las 13 avaladas por la UNAM, 12 se encuentran en la Ciudad de México y sólo una está fuera de la capital del país, León, Guanajuato.

Sin embargo, pese a asistir a este curso y después de uno o dos años de prepararse en esas instituciones, nada garantiza que el algólogo pueda obtener una plaza en el sector salud para desarrollar el conocimiento por el que se capacitó durante este tiempo.

Alfredo Covarrubias-Gómez,  junto con otros especialistas en Algología, destacaron en un artículo de 2014 que según datos de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD), sólo 30% de los egresados de los Cursos de Posgrado de Alta Especialidad en Medicina en Algología de la UNAM trabajan en una clínica del dolor.

“Mas aún, en el 2006 se estimó un número de 300 algólogos y en el 2013 de 800 especialistas en medicina del dolor. Esta información […] sugiere que […] a pesar del crecimiento en el número de centros especializados en el tratamiento del dolor, se cuenta con un número limitado de especialistas, que además son infrautilizados y se encuentran mal distribuidos en la nación”, establecieron los especialistas.

Por ello, desde la Primera Cumbre Nacional de Delegados de la AMETD, que se llevó a cabo en 2013, se establecieron recomendaciones enfocadas en la educación en dolor en México. Entre otras, se mencionaba la necesidad de implementar de manera obligatoria la materia de Algología en los cursos de pregrado y especialidades médicas en las escuelas y facultades de medicina del país. Además, se proponía el establecimiento de un perfil del catedrático que debería de impartir estos cursos.

Primeros esfuerzos en materia de enseñanza

La formación de especialistas en medicina del dolor (antes de contar con un aval universitario) inició prácticamente cuando se formó la primera Clínica del Dolor en México, en 1972, de la mano del doctor Vicente García Olivera. Ésta fue la punta de lanza que motivó la creación de más espacios, así como la integración de personal capacitado.

Para 1983, se planteó la idea de realizar un curso formal en dolor. Éste sería el primero y fue ideado por el doctor Ramón De Lille Fuentes, junto con el doctor Vicente García Olivera y Javier Ramírez, pioneros en el estudio y tratamiento del dolor en México.

Un año después, en 1984, iniciaría el curso antes referido que llevaba por título “Curso Tutorial en Clínica del Dolor”. El temario, de acuerdo con el artículo “Educación en medicina del dolor a finales del siglo XX”, del doctor De Lille Fuentes, fue realizado con base en el libro The Management of pain, del doctor John J. Bonica, pionero del estudio del dolor y de las clínicas del dolor en el mundo.

Durante casi 30 años se ha buscado la especialización de los médicos mexicanos interesados en el estudio del dolor. Finalmente, en 1998, la UNAM avaló el curso de posgrado para especialistas en Algología;  en ese momento las primeras sedes que se aceptaron fueron el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», el Instituto Nacional de Cancerología, el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (del ISSSTE) y el Hospital General de México.

Sin embargo, pese a ser una especialidad que ha buscado abrirse camino desde hace algunas décadas, aún es poco conocida entre el propio gremio médico y a pesar del crecimiento que ha tenido hasta el momento, sólo se tienen registrados 320 médicos algólogos certificados por el CNCA. Esta cifra resulta reveladora, ya que si se considera que existen alrededor de 25 a 29% de mexicanos con dolor crónico, es decir, entre 32 y 37 millones, eso significaría que en promedio existe un algólogo por cada 115 mil mexicanos con este padecimiento.

Para aquilatar esta cifra, imaginemos que llevamos a unas 115 mil personas al Zócalo capitalino para vacunarlos; el lugar está casi lleno y sólo hay una persona para inmunizarlos a todos.

De acuerdo con el doctor Jorge Guajardo Rosas, titular del Capítulo de Algología del CNCA, aunque existen las normas oficiales en manejo del dolor en nuestro país que señalan, entre otros puntos, que todos los hospitales deben contar con una clínica del dolor o de cuidados paliativos, o ambas, no hay presupuestos adecuados para abrir más espacios de formación y plazas para médicos algólogos.

Esto limita el actuar de los algólogos, ya que, al ser también anestesiólogos, en los hospitales donde laboran en ocasiones cumplen con funciones propias de anestesiología y también de medicina del dolor.

La doctora Rocío Guillén Núñez, presidenta de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD) reconoce que es este un  tema muy complicado.

“A través de nuestra propuesta de trabajo de este bienio estamos y hemos generado vínculos con la Cámara de Diputados y con la Cámara de Senadores para que puedan destinarse los presupuestos de forma continua y continuada para que existan sueldos para médicos algólogos, que no estén prestados, para  que estén atendiendo de forma constante a los pacientes con dolor, en un área física y con los insumos, los medicamentos y las herramientas necesarias para la atención de estos pacientes”.

Prestados significa que los algólogos están a tiempo compartido, es decir, algunos días pueden estar en anestesiología y otros atendiendo a pacientes con dolor. La especialista enfatiza que lo mejor sería que únicamente estuvieran en servicio en el área de Algología.

Impulso de la enseñanza en pregrado

El dolor nos hace experimentar distintas sensaciones; su función es  alertarnos de que algo no está bien en nuestro organismo; además puede causarnos un gran sufrimiento. Al aparecer se presentan distintas reacciones fisiológicas y su mera presencia implica que dentro del cuerpo ya se pusieron en marcha varios mecanismos y se secretaron sustancias que son responsables del dolor que sentimos.

Puede clasificarse según su duración en agudo (duración menor a tres meses) y crónico (duración mayor a tres meses). El primero se encuentra localizado, es un síntoma ante una lesión y desaparece cuando se trata el padecimiento que nos afecta, por ejemplo, un dolor de cabeza, una caída, un cólico biliar.

Por el contrario, el dolor crónico persiste aunque se esté tratando y tiene amplia relación con enfermedades crónicas como diabetes, cáncer o padecimientos del corazón.

La atención de un paciente con dolor es distinta, por lo que entre las primeras recomendaciones se encuentran saber reconocer de qué tipo es el dolor. Un médico no especialista sólo puede atender un dolor agudo, de ahí la importancia de que los médicos en formación cuenten con los conocimientos básicos para saber detectar qué tipo de dolor es, cómo evaluarlo y saber canalizar al paciente con el especialista indicado. Sin embargo, son muy pocas las escuelas de medicina que otorgan una materia enfocada a la enseñanza del dolor en nuestro país.

En una búsqueda en internet de los planes de estudio de las principales universidades de México (las autónomas de 31 estados, más algunas privadas) que brindan la licenciatura en Medicina se encontró que sólo la Universidad Autónoma de Baja California, la Universidad Autónoma de Chihuahua, la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco y la UNAM (en su sede de la Facultad de Medicina) cuentan con una materia relacionada con el manejo del dolor, ya sea de manera optativa u obligatoria.

Desde 2010 la UNAM estableció un programa de enseñanza en el pregrado en materia del dolor, por lo que se imparte la asignatura de Algología en un curso teórico-práctico, durante 4 semanas.

En tanto, algunas como la Universidad de Celaya, la Universidad de Guadalajara, la Universidad de Monterrey, la Universidad Autónoma de Zacatecas, el Tec de Monterrey y la UNITEC muestran en sus planes de estudios materias optativas u obligatorios relacionadas con los cuidados paliativos.

Así, estas materias ni se dan en todas las universidades, ni son obligatorias. Por lo tanto, para la doctora Nayely Vianey Salazar Trujillo, no contar con la formación de dolor desde la licenciatura genera retrasos en el diagnóstico y el tratamiento:

“De aquí la importancia de que los médicos generales tengan una buena formación en cuanto a la atención del dolor de tipo agudo, pero también que conozcan las características clínicas del paciente con dolor crónico, porque entre más tardemos en dar un diagnóstico el paciente pasa por múltiples especialistas y tratamientos no adecuados. Detectar a tiempo es primordial sobre todo para el pronóstico y la calidad de vida del paciente, así como para mejorar los recursos a nivel institucional”.

Pero ¿cuáles son los conocimientos básicos que debería tener un estudiante de medicina en materia de dolor? De acuerdo con el plan de estudios de la Facultad de Medicina de la UNAM, debe incluir cinco unidades temáticas: generalidades del dolor, evaluación e interpretación, dolor agudo, dolor crónico y cuidados paliativos.

Asimismo, en una publicación del Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, se explica que de acuerdo con varios autores, entre ellos Murinson, Dubois y Follett, Briggs, Carr y Whitaker, estos conocimientos deben ser: distinguir entre dolor agudo y crónico, conocimiento y manejo de opioides, romper tabúes sobre la prescripción de éstos, conocer las bases neurológicas del dolor, aprender sobre analgésicos y conocer las guías del dolor, entre otros.

Contar con estos conocimientos, además de generar mayor empatía hacia los pacientes, permitiría que éstos sean tratados más oportunamente.

Enseñanza en dolor crónico

En cuanto a la atención del dolor crónico, la falta de especialistas en nuestro país puede llevar a que un paciente tarde años en ser diagnosticado correctamente, así como al uso innecesario de insumos, la pérdida de calidad de vida de quien lo padece e, incluso, a una mala práctica por parte de médicos no especialistas en el manejo del dolor.

Por ello, es necesario que los médicos se capaciten para atender el dolor crónico, pues éste es un padecimiento que tiene un alto impacto en distintas áreas, además de que su manejo no suele ser fácil, ya que la mayoría de las veces es producto de otras patologías.

La doctora Diana Moyao García, presidenta del CNCA, explica que es importante la formación en dolor crónico para saber otorgar al paciente un diagnóstico y tratamiento adecuado, para conocer cómo deben dosificarse los medicamentos, cómo debe ser el manejo de múltiples fármacos y de qué tipo deben usarse, según cada caso.

“Parte del quehacer del algólogo es hacer que el dolor, que en ocasiones se torna crónico y puede ser muy intenso, sea tolerable, porque el manejo de este tipo de dolor puede requerir de más de uno, dos o tres tipos de medicamentos”, explica la especialista.

Para tener la preparación necesaria se pueden cursar las especialidades en algología, en algología intervencionista, en algología pediátrica o en Medicina del Dolor y Paliativa. Todas éstas son consideradas cursos de alta especialidad con aval universitario.

Cabe destacar, que de estas cuatro especialidades la de algología pediátrica es la que mayor déficit tiene en cuanto a formación de recursos humanos, ya que hasta el momento sólo existen, en promedio, según la CNCA, 15 especialistas en toda la República mexicana. “Es un déficit importante que llevamos en materia de salud”, dijo el doctor Jorge Guajardo.

La doctora Salazar Trujillo agrega los centros para formación en Algología intervencionista aún son menores en número, y algunos tienen limitantes como la edad como criterio de aceptación, por ejemplo, el INCan sólo acepta a profesionales menores de 35 años, y ante la necesidad de formación de estos especialistas ésta es una norma que excluye a profesionales de mayor edad y con el interés de seguir capacitándose para mejorar su práctica profesional.

La algología intervencionista utiliza procedimientos invasivos para diagnosticar y tratar el dolor crónico, más allá del simple tratamiento con fármacos. En la medicina del dolor y paliativa se busca el control de esta enfermedad, así como de otros problemas psicológicos, sociales e incluso espirituales, con el fin de que el paciente con pronóstico limitado tenga una mejor calidad de vida.

Homologación de la especialidad

Una problemática que también se ha detectado es que al no haber suficientes espacios para la formación de alta especialidad en Algología, algunos médicos han tomado cursos fuera del país o no avalados por instancias como el Consejo Nacional de Certificación en Anestesiología.

Ante esto la doctora Guillén Núñez enfatiza sobre la importancia de regular los cursos de dolor de forma adecuada, porque ya se ha visto, como en el caso de la medicina estética, que a pesar de que los cirujanos plásticos eran quienes contaban con la capacitación para intervenciones de este estilo, mientras no hubo una regulación, algunos médicos generales tomaron cursos y realizaron procedimientos que degeneraron en complicaciones para el paciente.

“En el caso de medicina del dolor, éste debe de ser de manejo de todo el personal de la salud; sin embargo, los casos complejos y el manejo intervencionista del dolor debe de ser menester solamente de aquellos médicos que tenemos las certificaciones para tal fin; del algólogo que tenga las destrezas y las certificaciones para el manejo intervencionista del dolor”, explicó la también integrante de la Clínica del Dolor del INCan.

Frente a esta situación se ha buscado la homologación por parte de los algólogos para ser reconocidos a través de una cédula de subespecialidad que los acredite como egresados de estos cursos de alta especialidad.

“Estamos haciendo la gestión para que nos homologuen ¿Qué significa eso?, que todos los que hemos realizado un curso formal de 12 meses, y que tenemos un título universitario, un título hospitalario o aquellos maestros de Algología que se formaron y que por el momento histórico en el que se formaron no cuentan con esto –pero que se sabe que se dedican desde el punto de vista clínico e intervencionista al manejo del dolor–, puedan ser reconocidos y tengan una célula de subespecialidad, porque al tenerla tenemos todos los reconocimientos”.

Contar con este reconocimiento también permitiría a los algólogos, de acuerdo con el doctor Guillermo Aréchiga, tener la libertad y la independencia del área de anestesiología, porque de otra manera “seguiremos supeditados no solamente a los espacios, las necesidades o a esta ambivalencia de los directivos para decidir cuándo es algólogo, cuándo anestesiólogo o cuándo paliativista”, según expuso durante el Foro “Medicina del dolor, paliativa y cuidados de soporte, hacia una mejor legislación», llevado a cabo en la Cámara de Senadores.

Capacitación constante

Además de la formación en el área de pregrado y de posgrado en el área de algología, es importante que estos profesionales sigan su capacitación una vez que concluyen su formación especializada. Esto les permitirá contar con una certificación que garantice que cuentan con los conocimientos para la atención médica.

Si bien cada año egresan en promedio 40 médicos algólogos de todas las sedes, las carencias en materia de estos especialistas son altas para la medicina mexicana. Ahora, aunque el número de médicos certificados por la CNCA supera los 300, puede haber algunos más que no están en esta lista al no contar con la certificación.

Para que un médico se certifique es necesario que presenten un examen de conocimientos, según su área de especialidad. Cinco años después se pueden recertificar presentando documentos que avalen su preparación a través de actividades académicas, asistenciales, de docencia, de educación médica continua y de investigación.

Pese a las carencias que existen por la falta de espacios para la formación de médicos algólogos, la doctora Diana Moyao destaca que “de alguna manera el algólogo en una institución tienen la función de educar a sus compañeros para que el manejo que hacen del dolor sea más eficiente. Cuando un algólogo se encuentra en una institución debe ser un factor de cambio en la atención, porque de él depende indirectamente la capacitación del resto del personal para sensibilizar en el manejo del dolor crónico”.

Si bien es cierto que es imposible que las personas con dolor crónico sean atendidas de forma personalizada, al menos podría procurarse que al existir especialistas calificados en el tratamiento del dolor cada paciente crea que su sufrimiento es tenido por único, como refiere Susan Sontag, y atendido como tal, procurándole un alivio y una mejor calidad de vida.

Consulta la nota original aquí https://ciencia.unam.mx/leer/1331/necesario-impulsar-la-formacion-de-especialistas-en-medicina-del-dolor