Dientes que matan

Por Claudia Juárez Álvarez, Ciencia UNAM-DGDC

Era una tarde de septiembre, cuando Ángel, de 35 años, llegó a casa de su madre; le dijo que sentía un dolor de muela. Dos meses después, el malestar se transformó en una infección tan grave que bloqueó sus vías respiratorias, causándole la muerte.

Los riesgos mortales del daño progresivo de las infecciones bucales son poco temidos y difundidos. Del 2000 al 2021 fallecieron 338 personas por una infección dental en la Ciudad de México, es decir, un promedio de 16 al año.

Los decesos pueden ser el indicador más grave de las infecciones dentales, como la gingivitis y la caries, que se extienden entre el 50 y 90% de la población mayor de 30 años, de acuerdo con datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales (SIVEPAB).

A pesar de las afectaciones que tienen estos malestares en la población, pues también son causa de discapacidades, el sistema sanitario público del país enfrenta limitaciones para prevenirlos y tratarlos. Por ejemplo, en la Ciudad de México, cuya población es de 9.2 millones, hay poco más de 500 odontólogos en las unidades de primer nivel destinadas la atención de más de 4 millones de habitantes sin seguridad social laboral, como Ángel.

La historia de Ángel

Ángel vivía en la zona del basurero del Bordo de Xochiaca, en el municipio de Nezahualcóyotl, Estado de México, en las afueras de la capital. Su fuente de ingresos era la recolección de desechos, relata Ester, su madre.

Era el 2014 y su esposa recién había fallecido. De vez en cuando visitaba a su madre. Una tarde de septiembre le comentó que tomaba algún analgésico para el dolor de la muela, pero la molestia persistía. “Tienes que ir al dentista para que te recete un antibiótico, le dijo Ester. “Voy a ver”, le respondió.

En noviembre cayó en cama. “Estaba ardiendo en fiebre; se sentía mareado, su cara estaba hinchada, deformada hasta el cuello. Lo llevamos al hospital, al Gustavo Baz, en Nezahualcóyotl, pero no había dentista. Fuimos al Hospital General y tampoco lo atendieron. Llegamos al Rubén Leñero, en la alcaldía Miguel Hidalgo, como estaba dado de alta en el Seguro Popular sí lo recibieron”.

“¡Por qué lo dejaron tanto tiempo con esa infección! Él ya no tiene remedio, me dijo la doctora que lo revisó”, recuerda Ester. “Haga lo posible doctora. Tiene tres niños y está solo”, le rogó. La infección ya le estaba obstruyendo el aire, Ángel no podía respirar; necesitaba una traqueotomía. Lo ingresaron a quirófano, pero no sobrevivió.

La médica le explicó que la infección le llegaría al corazón, a los pulmones durante el procedimiento. Ester recuerda que en el acta de defunción de su hijo anotaron muerte por sepsis maxilofacial, una complicación grave de la enfermedad dental.

“Sí, fue una caries que él no se atendió por desidia, por falta de dinero, por lo que tú quieras…”, lamentó la madre en la entrevista realizada unos días antes de cumplirse nueve años del fatal suceso.

Las muertes por patologías bucales en la Ciudad de México se registraron en hospitales de la Secretaría de Salud, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y privados, según datos proporcionados por Servicios de Salud Pública de la Ciudad de México en respuesta a una solicitud vía Transparencia. El registro incluye a un menor de cuatro años que falleció en el hogar por sialadenitis, una infección bacteriana de las glándulas salivales.

En tanto, la misma solicitud de información dirigida a la Secretaría de Salud capitalina reveló un total de 12 decesos en 2021, todos pacientes de entre 35 y 60 años. ¿Las causas? Enfermedades de la pulpa y los tejidos periapicales, gingivitis, enfermedades periodontales, estomatitis y lesiones afines.

En ninguno de los informes SIVEPAB aparecen cifras de la mortalidad; algunos odontólogos consultados negaron que ocurra, otros dijeron que es poco frecuente. Para una familia que ha perdido a un ser querido, se prende una señal de alarma. Ester aún expresa conmoción, nunca imaginó que el daño acumulado de la caries sería tan peligroso.

Bocas enfermas

La mañana del 19 de febrero, como es su costumbre de todos los días, Virginia se levantó y colocó leche, frutas y semillas en la licuadora. La mezcla es su único alimento en el desayuno en casa. No adquirió este hábito para bajar de peso o cuidar los niveles de azúcar, sino porque a sus 76 años sólo conserva cuatro piezas dentales y masticar alimentos sólidos se le dificulta.

Se cree que es normal llegar a la vejez sin dientes. Para Virginia y su familia, habitantes de la alcaldía Venustiano Carranza, en la Ciudad de México, esta pérdida empezó mucho antes de que se acercaran siquiera a la tercera edad.

“Se me fueron cayendo poco a poco desde que tenía unos 30 años. No tenía dolor, únicamente sentía que se me aflojaban y luego se me desprendían”.

La señora no sabe qué enfermedad bucal le generó esta pérdida. Su madre y sus cinco hermanos pasaron por lo mismo, el único exento fue su padre, quien murió a los 65 años y tenía todos sus dientes.

Virginia ha vivido  sin seguridad social, el comercio fue su fuente de ingresos por mucho tiempo. El tratamiento que le ayudaría es una prótesis, una dentadura artificial que no es parte de la cobertura de la odontología pública del primer nivel de atención, un dentista privado tampoco ha sido una alternativa para ella por el alto costo.

Ella no considera grave vivir sin dientes y muelas, a pesar de que el edentulismo, como se le llama en Odontología a la pérdida de los dientes permanentes, es uno de los principales padecimientos bucales. La percepción predominante de la población es que la falta de las piezas es parte del envejecimiento o que únicamente es un asunto estético, poco se habla de su lado discapacitante.

“Si les faltan los dientes no pueden masticar bien, hay dolor, problemas gastrointestinales; eso impacta en la nutrición y también en lo estético. Vemos que usan las prótesis para salir porque les ayudan con la estética, pero se las quitan para comer”, comenta Aída Borges, coordinadora del Departamento de Salud Pública Bucal en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

Una dentadura completa tiene 32 dientes. La mayoría de las pérdidas de dientes y muelas a lo largo de la vida es resultado de una infección no atendida: la caries y la periodontitis, causadas por la proliferación de bacterias. Estas son las más presentes en la boca de la población mexicana, tanto que representan un problema de salud pública, además figuran entre los 22 programas de acción específicos nacionales y en la lista de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles.

La caries se encuentra en todos los grupos de edad: en el 70% de infantes entre los dos y cinco años y en el 90% de personas mayores de 30 años, indican las estimaciones de la Secretaría de Salud federal de 2021.

Su panorama predominante se ha mantenido en los últimos 20 años y se repite en todos los estados del país. Le siguen las enfermedades periodontales. En 2021, la prevalencia de la gingivitis rebasó el 50% en personas de 35 a 79 años. La fluorosis dental –asociada a la exposición a altos niveles de flúor en el agua de consumo– tiene menor alcance, aun así está incluida en la vigilancia epidemiológica nacional.

Luis Alberto Gaitán, patólogo de la Facultad de Odontología de la UNAM, advierte sobre el aumento del cáncer oral, en especial en jóvenes y mujeres, una población que durante décadas había sido superada por los hombres en las estadísticas.

Las primeras políticas públicas de salud bucal en México se instauraron desde finales de la década de 1980, al seguir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de incluir este componente en los sistemas sanitarios; la fluoración de la sal de mesa como medida para el control de la caries sigue vigente; sin embargo, la proliferación de los padecimientos orales ha ido en aumento.

Esta expansión es representativa de la transición sanitaria del país en las últimas décadas. El investigador Héctor Gómez Dantés, del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), refiere que antes el problema eran las infecciones que mataban a las personas, pero con un mejor acceso a la medicina se fueron controlando.

Su carga disminuyó y ahora rebasan “las enfermedades crónicas, degenerativas y no transmisibles, asociadas al estilo de vida, a la nutrición y a la exposición a factores de riesgo como el consumo de alcohol, tabaco, el consumo de azúcar […] que pasan mucho tiempo afectando la salud y ya cuando tienen manifestaciones de enfermedad, el daño es muy grande”.

El avance de una infección bucal es lento, imperceptible; es frecuente que las personas toleren una molestia leve durante meses e incluso años. Llegado el momento del dolor punzante e insoportable acuden al dentista en busca de una solución rápida.

“El dolor dental es una cuestión demasiado fuerte. Cambia tu estilo y forma de vida; te impacta, es discapacitante; está entre los dolores más fuertes que puede experimentar el ser humano”, describe Luis Pablo Cruz Hervert, cirujano dentista y doctor en epidemiología.

Desde el Instituto Nacional de Salud Pública, el doctor Gómez Dantés analiza la carga de las enfermedades en México, una metodología que ha cobrado relevancia para evaluar los problemas sanitarios.

“Es un indicador de la cantidad de años de vida saludable perdidos (AVISA) por estar enfermo, discapacitado o por una muerte prematura. Vivir con una lesiones en los dientes tiene impacto en la capacidad de morder y comer, lo que reduce la esperanza de vida de las personas”, explica.

La carga de los padecimientos orales en México fue de 200 AVISA por cada 100 mil habitantes en 1990. La cantidad aumentó a 300 en 2019, según los resultados del Estudio Global de las Enfermedades (GBD, por sus siglas en inglés) de la Universidad de Washington. El cálculo considera datos sobre la caries dental no tratada, la periodontitis grave y la pérdida total de dientes.

Éste no es un problema exclusivo de los mexicanos. Las condiciones bucales de los europeos en promedio son peores, mientras que los africanos mantienen una tendencia más saludable.  Algunos expertos lo relacionan con un mayor acceso a los productos industrializados y la inexistencia de sistemas públicos de salud bucal en países de Europa, mientras que en África todavía se conserva una dieta tradicional de alimentos menos procesados, más bajos en carbohidratos y azúcar.

Los mapas muestran los AVISA en 1990 y 2019. El panorama mundial es de dentaduras cada vez más enfermas 

 

La OMS lo confirma, el aumento de las infecciones bucodentales es alarmante, advierte en un informe publicado en 2022. Su alcance en la población mundial ya superó a la diabetes, el cáncer y a todas las enfermedades humanas. Prevenirlas y sobre todo atenderlas es un desafío complejo. Influye la edad, los alimentos, los hábitos de higiene, las condiciones de vulnerabilidad social y económica, así como el acceso a los tratamientos. La industria odontológica es costosa para los países y las personas, lo que limita su integración a las unidades de primer nivel.

Por ejemplo, una endodoncia, un procedimiento que salva y reconstruye estéticamente la pieza dañada por caries avanzada, cuesta entre 5 y 8 mil pesos en un consultorio privado. El más caro es el que ofrece la mayor calidad del material empleado. El precio mencionado es el promedio en una zona de la Ciudad de México en donde el nivel de ingresos de los habitantes es mayoritariamente de bajo a medio.

En 2023, el salario mínimo es de 207 pesos diarios en la mayor parte del territorio mexicano, acceder a una endodoncia significaría un gasto de hasta dos meses de sueldo.

En este escenario, a veces la única opción es vivir con el daño acumulativo y potencialmente grave de una enfermedad dental no tratada o buscar la solución en un consultorio privado, como hizo Manuela:

“Siempre, desde joven, he ido de dentista en dentista. Gasté mucho en resinas, limpiezas, endodoncias y coronas. He perdido dientes y muelas, y los que aún me quedaban los tenía muy debilitados y con daños a nivel del hueso; se me agravó después del último embarazo”.

A sus 50 años, en 2017, destinó sus ahorros, un total de 40 mil pesos, al implante de una dentadura artificial de acrílico, un tratamiento de última generación, lo único que podría aliviar su problema.

Narra que le retiraron todas sus muelas y dientes bajo anestesia general, se sintió bien con los dientes sustitutos que le sería funcional toda la vida, según le prometió el cirujano. Al cabo de unos años, una parte del implante se trozó. “Fui al consultorio donde me lo hicieron y cuál fue mi sorpresa que ya no estaba nadie. Les clausuraron y desaparecieron”.

Consultó a otros especialistas; le dijeron que tendrían que retirar todos los dientes y colocar implantes de manera individual, diente por diente. Hoy ve lejano contar con los recursos para pagarlo. “Como alimentos blandos y evito morder del lado roto de los dientes para mantenerla el mayor tiempo posible”.

Manuela espera volver a reunir el dinero para el nuevo tratamiento, pues no se resigna a vivir sin dientes.

Un problema que crece por malos hábitos

México es el país con el mayor consumo de refrescos y las compañías no están dispuestas a perder si las políticas sanitarias las limitan. El investigador recuerda que cuando se propuso el etiquetado en los productos de la industria alimentaria e impedir la venta de comida chatarra en las escuelas, un argumento para la prohibición fue que las porciones que se vendían eran grandes, en respuesta las compañías hicieron paquetes más pequeños. Es decir, “el mismo producto, pero de menor tamaño”, aseguró

La Federación Dental Internacional (FDI) se ha sumado a la urgencia de reducir el consumo de azúcares añadidos. En su Visión 2030, en donde reúne los ejes de acción para la salud bucal dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), propone que al menos el 50% de los países cuenten con políticas más restrictivas para proteger la salud de la población.

Si este consumo aporta a la prevalencia de las infecciones es porque la cavidad bucal es la puerta a todo lo que introducimos a nuestro organismo. “Siempre está en contacto con alimentos, líquidos y objetos. Eso requiere de mucha higiene y una mayor percepción de autocuidado”, precisó Luis Pablo Cruz Hervert.

En el camino hacia el control de las patologías bucodentales es igualmente relevante difundir su relación con otras enfermedades crónicas también de alta prevalencia. Por ejemplo, una persona con diabetes tipo 2 tiene mayor riesgo de presentar periodontitis.

“Si consideramos que en nuestro país hay una epidemia de diabetes y por el otro lado la enfermedad periodontal es tan prevalente, pues tenemos ahí los ingredientes para unos problemas de salud importantes […]. Porque es una relación bidireccional”, advirtió el doctor Luis Alberto Gaitán.

Se refiere a que la enfermedad periodontal se hace grave en casos de diabetes descontrolada y, a su vez, el exceso de azúcar en la sangre va a agudizar la enfermedad periodontal; es decir, se forma una interrelación hacia el empeoramiento de las dos enfermedades.

La periodontitis se ha relacionado con infartos prematuros, debido al estado inflamatorio crónico que produce en el organismo. Este vínculo peligroso es casi invisible para la población de un país con más de 12 millones de diabéticos, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2021.

La dentista Aurora Caballero lo observa en sus pacientes. “Tienen cambios en el pH de la saliva; su pH es más ácido y eso acelera los problemas en la encía. Una encía enferma está inflamada, es brillosa y de un color rojo, cuando debería ser pálida, no tan inflamada y de una textura similar a una cáscara de naranja que es dura. El proceso de inflamación empieza a separar el diente de la encía y la comida se empieza a filtrar”.

Hacia un cambio de paradigma

El doctor Enrique Acosta es autor de estudios sobre la percepción de la Odontología como profesión. Ve en el modelo de formación de los dentistas que siguen las universidades mexicanas, de corriente estadounidense, una de las limitaciones para  avanzar en el acceso a la salud bucal.

“El modelo de servicio odontológico está orientado a la práctica privada, entonces el futuro dentista viene a estudiar una carrera que le permita poner un consultorio donde haya un éxito económico […] no se involucran en cuestiones de salud pública”, refirió.

La Odontología pública se ocupa de los grupos más desfavorecidos; sin embargo, “opera como el sistema privado, o sea, el modelo de atención es el mismo como si fuera un consultorio privado”, expuso el académico.

Acosta refiere que en la mayoría de los países la Odontología no ha transitado hacia un modelo de servicio, aquel que la vincula más estrechamente con la salud integral.

Por ejemplo, un dentista podría participar en la lucha contra el tabaquismo: si llega un paciente con los dientes manchados por nicotina o tiene pobre salud de las encías por el cigarro, le podría platicar sobre la necesidad de abandonar el hábito e inclusive dirigirlo con alguien que le dé apoyo.

“Son estrategias que nos van a permitir evolucionar la atención odontológica hacia el modelo de servicio, para ofrecerle una oportunidad de salud bucal a toda la población”, afirmó el académico.

Otra vertiente para avanzar en el control de la caries y la enfermedad periodontal involucra también a los odontólogos. Por mucho tiempo estos profesionales han ofrecido alivio mediante las extracciones; los pacientes de mayor edad creen todavía que esa es la única alternativa. En años recientes la tendencia es hacia la restauración del daño y el mantenimiento de las piezas.

Pero las medidas restaurativas difícilmente podrían extenderse en el sistema público, sería insostenible atender a los millones de bocas enfermas, como se advierte en Niveles y Tendencias Mundiales, Regionales y Nacionales en la Carga de Afecciones Bucales de 1990 a 2017: Un Análisis Sistemático para el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad de 2017. Allí los autores consideran más factible impulsar una cobertura universal basada en la Odontología de mínima intervención, que plantea el tratamiento desde las primeras etapas.

En el mundo han surgido otras iniciativas que van más allá, como la Alianza por un futuro libre de caries. Uno de sus objetivos a lograr con sus socios locales, entre ellos México, es que todos los niños nacidos después de 2026 permanezcan sin la infección durante su vida.

Luis Antonio Rodríguez opina que depende mucho de la población. La apuesta del Programa Salud Bucal de la Ciudad de México es reforzar las campañas en las escuelas.

“El poder llegar a los niños yo creo que es lo que más puede ayudar para que tengan su cultura de promoción y prevención, porque ya en los adultos es muy difícil incidir en que se apeguen a sus tratamientos”.

El epidemiólogo Gómez Dantés concluye que dada la relevancia de las condiciones bucales para la salud general del ser humano debería ser de lo más común y corriente ir al dentista. “Debe haber un acceso continuo, permanente, gratuito y no lo hay”.

Mejorar la prevención es la estrategia más prometedora para reducir estas infecciones, sin embargo, en este momento más de la mitad de la población mexicana necesita alivio a sus dolencias dentales. Es urgente transitar hacia un cambio en favor de la atención para evitar muertes prevenibles como la de Ángel, que podrían aumentar si el desconocimiento del alcance de la enfermedad se combina con las carencias de acceso a los servicios de salud.